Comment détecter à temps les pathologies du placenta

Le placenta fait le lien entre le corps de la mère et l’enfant en développement. Cet organe temporaire unique en son genre alimente le fœtus en oxygène, lui apporte des nutriments, produit des hormones et protège le futur bébé contre de nombreuses toxines. C’est précisément pour cette raison que le bon déroulement de toute la grossesse dépend directement de la position, de la formation des vaisseaux et de la structure du placenta.

En obstétrique, la notion de pathologie placentaire recouvre un large éventail d’affections. Parmi celles-ci figurent le placenta praevia, la placentation basse, le décollement prématuré, l’encastrement et l’insuffisance vasculaire. Chacune de ces anomalies a ses propres causes et mécanismes de développement. La détection d’anomalies lors d’une échographie nécessite une évaluation médicale compétente, et non pas de céder à la panique, car de nombreuses particularités liées à la position du placenta se résolvent spontanément au fur et à mesure de la croissance de l’utérus.

Types d’anomalies de la localisation du placenta

Le plus souvent, les futures mamans se voient communiquer, à l’issue d’une échographie, une localisation inhabituelle du placenta dans la cavité utérine.

Présentation et placentation basse

Normalement, le placenta se fixe aux parois antérieure, postérieure ou latérales de l’utérus, près du fond utérin. Cependant, il arrive parfois qu’il se trouve trop près du col de l’utérus :

• En cas de placenta praevia, le placenta recouvre partiellement ou totalement l’orifice interne du col de l’utérus, bloquant ainsi la sortie du bébé vers les voies de l’accouchement.
• En cas de placenta bas, le bord du tissu placentaire se trouve à moins de vingt millimètres de l’orifice interne, sans toutefois le recouvrir.

Le principal danger d’un placenta praevia persistant réside dans le risque d’hémorragie soudaine et indolore au cours de la seconde moitié de la grossesse. Si, au moment de l’accouchement, l’obstruction de la sortie persiste, l’accouchement par voie basse devient impossible et les médecins pratiquent une césarienne programmée pour protéger la vie de la mère et de l’enfant.

Le phénomène de migration naturelle

Il est scientifiquement établi que le placenta est capable de modifier sa position visible à l’écran de l’échographie. En réalité, le placenta ne se déplace pas de lui-même. C’est le segment inférieur de l’utérus qui grandit et s’étire, ce qui éloigne progressivement le tissu placentaire du col de l’utérus.

Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues du Royaume-Uni souligne une tendance importante. Chez environ neuf femmes sur dix présentant un placenta bas à vingt semaines de grossesse, celui-ci remonte spontanément à une distance sûre d’ici le début du troisième trimestre. C’est pourquoi la détection initiale d’un placenta bas au cours du deuxième trimestre est considérée comme un motif de surveillance dynamique sereine, et non comme une raison justifiant une intervention d’urgence.

Fixation anormale et risque de décollement

Il existe des situations dans lesquelles la profondeur de pénétration des villosités placentaires dans la couche musculaire de l’utérus est altérée ou dans lesquelles un décollement prématuré se produit.

Spectre de croissance placentaire

Le spectre de fixation anormale du placenta constitue un état clinique grave. En médecine internationale, on l’appelle PAS. Dans cette pathologie, les villosités placentaires s’enfoncent trop profondément dans le myomètre et, dans les cas graves, traversent la paroi utérine et atteignent les organes voisins.

Le principal danger survient au cours de la troisième phase du travail. Un tel placenta n’est pas capable de se détacher spontanément après la naissance du bébé, et toute tentative de détachement manuel entraîne une hémorragie massive.

Parmi les facteurs de risque établis d’ancrage anormal, on peut citer :

• l’association d’un placenta praevia avec la présence d’une cicatrice utérine suite à une césarienne antérieure ;
• des antécédents d’interventions chirurgicales visant à retirer des myomes utérins ;
• des curetages utérins et des interventions de chirurgie plastique reconstructive ;
• des accouchements multiples associés à un âge maternel supérieur à trente-cinq ans.

Les associations obstétricales soulignent qu’en cas de suspicion de placenta accreta, l’accouchement doit avoir lieu dans un centre périnatal spécialisé, avec l’intervention d’une équipe chirurgicale expérimentée et de transfusionnistes.

Décollement prématuré du tissu placentaire

Normalement, le placenta ne se détache de la paroi utérine qu’après la naissance du bébé. Si le décollement survient pendant la grossesse ou pendant l’accouchement avant la naissance du fœtus, on parle alors de décollement aigu.

Le tableau clinique comprend généralement une douleur soudaine au niveau de l’abdomen ou du bas du dos, une sensibilité locale de l’utérus et des pertes sanglantes. Il est toutefois important de garder à l’esprit le caractère insidieux du décollement caché. Si du sang s’accumule entre la paroi utérine et le placenta, un hématome rétroplacentaire se forme. Dans ce cas, il peut n’y avoir absolument aucun saignement externe, malgré une grave privation d’oxygène chez le fœtus et une hémorragie interne dangereuse chez la femme.

Troubles de la circulation sanguine et insuffisance placentaire

Le placenta peut être correctement positionné sur le plan anatomique, mais ne pas remplir sa fonction principale de transport.

Comment évaluer le fonctionnement des vaisseaux

Un apport insuffisant en oxygène et en nutriments au fœtus entraîne un retard de son développement intra-utérin. Cet état est souvent appelé insuffisance placentaire.

La dopplérographie constitue le principal outil d’évaluation du fonctionnement du système vasculaire. Cette méthode permet de mesurer la résistance vasculaire et la vitesse du flux sanguin dans les artères utérines, les artères du cordon ombilical et l’artère cérébrale moyenne du fœtus.

Faits établis et données cliniques :

• Une augmentation persistante de la résistance vasculaire dans les artères ombilicales reflète directement une diminution de la surface fonctionnelle du placenta et signale une détérioration de l’apport en oxygène au fœtus.
• L’évaluation du débit sanguin, associée à la mesure du périmètre abdominal du fœtus, permet de détecter à temps un retard de croissance et de déterminer le moment le plus sûr pour l’accouchement.
• Les données issues d’études observationnelles associent une insuffisance placentaire marquée à des pathologies vasculaires systémiques chez la mère, notamment la pré-éclampsie et le syndrome des antiphospholipides.

Dans le même temps, les modifications morphologiques du placenta mises en évidence par l’examen histologique après l’accouchement (calcifications, infarctus de certaines zones, thrombose des petits vaisseaux) ne constituent pas toujours la cause première des complications survenues. Les données d’observation confirment qu’un placenta mature à terme dispose d’une importante réserve physiologique et est capable de subvenir aux besoins du fœtus même en cas de lésion d’une partie de ses tissus.

Méthodes de diagnostic prénatal sans risque

Le diagnostic obstétrique moderne repose sur le principe d’une grande valeur informative tout en préservant pleinement le confort de la mère et du fœtus.

Dépistage échographique et examen transvaginal

L’échographie réalisée par un spécialiste reste la méthode de référence pour le suivi. Lors du dépistage anatomique entre la 18e et la 22e semaine, le spécialiste évalue en détail la structure du placenta, l’épaisseur de son tissu et la distance entre son bord inférieur et le col de l’utérus.

Il existe un mythe répandu chez les femmes enceintes selon lequel, en cas de placenta bas, il ne faut pas utiliser de sonde transvaginale en raison d’un risque d’hémorragie. Les protocoles cliniques internationaux réfutent totalement cette idée fausse. L’échographie transvaginale est reconnue comme la référence absolue pour mesurer la distance jusqu’au fornix interne. Elle fournit une image nette et est totalement sans danger, car la sonde est introduite dans le vagin sous contrôle visuel et n’entre pas en contact avec le col de l’utérus.

Imagerie spécialisée et IRM

En cas de suspicion d’ancrage profond du placenta, le médecin recourt à la cartographie Doppler couleur pour détecter des lacunes vasculaires anormales et des défauts de la paroi musculaire.

Dans les situations diagnostiques les plus complexes, les médecins ont recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sans produit de contraste. L’IRM permet d’évaluer l’étendue de la propagation du tissu pathologique vers la paroi postérieure de l’utérus ou les organes pelviens voisins. Cependant, l’échographie reste le principal outil de dépistage du risque.

Signes d’alerte nécessitant une consultation immédiate

Tout changement dans le fonctionnement du placenta nécessite une attention particulière à son propre état de santé. En cas d’apparition de symptômes spécifiques, la femme enceinte doit immédiatement appeler les secours.

Parmi les symptômes dangereux, on peut citer :

• l’apparition de pertes sanglantes vives ou de pertes sécrétions sanglantes provenant des voies génitales, quel que soit le stade de la grossesse ;
• une douleur soudaine, aiguë ou une douleur lancinante et persistante dans le bas-ventre ou au niveau des lombaires ;
• une tension locale marquée ou une sensation de raidissement de l’utérus qui ne disparaît pas au repos ;
• un changement brusque de l’activité motrice du fœtus (coups violents et inhabituels ou arrêt soudain des mouvements) ;
• des vertiges importants, une chute de la tension artérielle, une pâleur de la peau et des sueurs froides.

Une prise en charge médicale rapide permet d’arrêter un saignement qui a commencé, de stabiliser l’état du fœtus et de choisir une stratégie sûre pour préserver la grossesse.

FAQ Réponses aux questions fréquentes

Peut-on détecter une anomalie placentaire à partir d’une seule échographie ?
Un premier examen permet de suspecter une anomalie ou de déterminer la position de l’organe. Cependant, les médecins ne tirent des conclusions définitives sur le degré de risque qu’à l’issue d’une série d’examens dynamiques et d’une échographie Doppler.

Si le placenta est bas à vingt semaines, est-ce dangereux ?
Dans la plupart des cas, non. Au fur et à mesure que l’utérus se développe, le placenta remonte chez la grande majorité des femmes. L’évaluation définitive est effectuée à la trente-deuxième semaine de grossesse.

Est-il dangereux de réaliser une échographie transvaginale en cas de placenta bas ?
Non. L’échographie transvaginale est sans danger et permet de mesurer avec une précision maximale la distance jusqu’à l’orifice interne du col de l’utérus.

Que faire si l’échographie révèle un vieillissement prématuré du placenta ?
En soi, le terme de « vieillissement du placenta » est considéré comme obsolète dans la médecine factuelle moderne. Le médecin ne se base pas sur la densité des tissus ou les calcifications, mais sur le flux sanguin mesuré par Doppler et le rythme de croissance du fœtus.

Y a-t-il toujours des saignements en cas de décollement placentaire ?
Non. Dans la forme cachée du décollement, le sang s’accumule derrière le placenta et ne s’écoule pas vers l’extérieur. Ce problème se manifeste par une douleur abdominale aiguë et persistante ainsi que par une détérioration des paramètres de l’état du fœtus.

Un accouchement par voie basse est-il possible en cas de placenta praevia ?
En cas d’occlusion complète du col de l’utérus, l’accouchement par voie basse est formellement contre-indiqué en raison du risque d’hémorragie mortelle. Dans de telles situations, les médecins pratiquent une césarienne programmée.